ALLEGATO 2 BANDO PROCEDURA DI GARA

MODELLO DI FORMULARIO PER IL DOCUMENTO DI GARA UNICO EUROPEO (DGUE)
Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione 
aggiudicatrice o ente aggiudicatore
Per le procedure di appalto per le quali è stato pubblicato un avviso di indicazione di gara nella Gazzetta ufficiale dell’Unione Europea le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente, a condizione che per generare e compilare il DGUE sia stato utilizzato il servizio DGUE elettronico (). Riferimento alla pubblicazione del pertinente avviso o bando () nella Gazzetta ufficiale dell’Unione Europea. 
GU  UE  S numero [ ], data [ ], pag [ ]									               Numero dell’avviso nella GU S: [ ] [ ] [ ] [ ] / S  [ ] [ ] [ ] - [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Se non è pubblicato un avviso in indizione di gara nella GU UE, l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore deve compilare le informazioni in modo da permettere l’individuazione univoca della procedura d’appalto:
Se non sussiste l’obbligo di pubblicazione di un avviso nella Gazzetta ufficiale dell’Unione Europea, fornire altre informazioni in modo da permettere l’individuazione univoca della procedura di appalto (ad esempio il rimando ad una pubblicazione a livello nazionale): […]

INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA D’APPALTO
Le informazioni richieste dalla parte I saranno acquisite automaticamente a condizione che per generare e compilare il DGUE sia stato utilizzato il servizio DGUE elettronico. In caso contrario tali informazioni devono essere inserite dall’operatore economico.
Identità del committente ()	Risposta:	
Nome: 	Comune di Fiesso d’Artico (Ve)	
Di quale appalto si tratta?	Indagine di mercato ai sensi art. 36 D.Lgs. 50/2016
	
Tipo o breve descrizione dell’appalto ():	Servizio relativo agli adempimenti ai sensi D.Lgs. 81/2008 in materia di tutela e sicurezza in ambiente di lavoro periodo 01/01/2021-31/12/2024	
Numero di riferimento attribuito al fascicolo dall’amministrazione aggiudicatrice e ente aggiudicatore (ove esistente) ():	CIG: ZE23386DDE

Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall’operatore economico

Parte II: Informazioni sull'operatore economico                                                                           
A: INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO
Dati identificativi 	Risposta:	
Nome:	[  ]	
Partita IVA, se applicabile:

Se non è applicabile un numero di Partita IVA, indicare un altro numero di identificazione nazionale, se richiesto e applicabile  
	[  ]

[  ]
	
Indirizzo postale:	[ ……………… ]
	
Persone di contatto ():

Telefono:

E-mail:
(indirizzo internet o sito web) (ove esistente):
  	[ ……………… ]

[ ……………… ]

[ ……………… ]
[ ……………… ]
	
Informazioni generali	Risposta:	
L’operatore economico è una microimpresa, oppure una impresa piccola o media ()?	[   ] Sì   [   ] No	
Solo se l’appalto è riservato (): l’operatore economico è un laboratorio protetto, un’“impresa sociale” () o provvede all’esecuzione del contratto nel contesto di programmi di lavoro protetti?
In caso affermativo,
qual è la percentuale corrispondente di lavoratori con disabilità o svantaggiati?
Se richiesto, specificare a quale o quali categorie di lavoratori con disabilità o svantaggiati appartengono i dipendenti interessati:	[   ] Sì   [   ] No

[ ……………… ]

[ ……………… ]
	
Se pertinente: l’operatore economico è iscritto ad un elenco ufficiale degli operatori economici riconosciuti, oppure possiede un certificato equivalente (ad esempio rilasciato da un sistema nazionale di qualificazione o prequalificazione)?	[   ] Sì   [   ] No   [   ] Non applicabile
	
In caso affermativo:
Rispondere compilando le altre parti di questa sezione, la sezione B, e ove pertinente, la sezione C della presente parte, compilare la parte V se applicabile, e in ogni caso compilare e firmare la parte VI.

a)	Indicare la denominazione dell’elenco e del certificato e, se applicabile, il pertinente numero di iscrizione o della certificazione;
b)	Se il certificato di iscrizione o la certificazione è disponibile elettronicamente, indicare:	

a)[…………………………]

b) (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………]
	
c)	Indicare i riferimenti in base ai quali è stata ottenuta l’iscrizione o la certificazione, ove esistente, la classificazione ricevuta nell’elenco ufficiale (). 
d)	L’iscrizione o certificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?

In caso di risposta negativa:
inserire tutte le informazioni mancanti nella parte IV, sezione A, B, C o D secondo il caso.

SOLO se richiesto dal pertinente avviso o bando o dai documenti di gara:
e)	L’operatore economico potrà fornire un certificato per quanto riguarda il pagamento dei contributi previdenziali e delle imposte, o fornire informazioni che permettano all’amministrazione aggiudicatrice o all’ente aggiudicatore di acquisire tale documento direttamente accedendo ad una banca nazionale che sia disponibile gratuitamente in qualunque Stato membro?

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	c) […………………………]

d) [   ] Sì   [   ] No

e) [   ] Sì   [   ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………]
	
Forma della partecipazione:	Risposta:	
L’operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri ()?	[   ] Sì   [   ] No
	
In caso affermativo, accertarsi che gli altri operatori interessati forniscano un DGUE distinto.
	
In caso affermativo:
a)	Specificare il ruolo dell’operatore economico nel raggruppamento (capofila, responsabile ruoli specifici…):
b)	Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:
c)	Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante:

(*) N.B: ai sensi del comma 4 art. 48 del D.Lgs. 50/2016 specificare, oltre al ruolo all’interno del raggruppamento, le parti di servizio o della fornitura, con indicazione di eventuali quote percentuali, che eseguirà il singolo operatore economico che partecipa alla procedura riunito o consorziato.	
a)	[……………………………] (*)

b)	[……………………………]

c)	[……………………………]	
Lotti	Risposta:	
Se del caso, indicare il lotto o i lotti per i quali l’operatore economico intende presentare un’offerta:	[     ] 	

B: INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO
Se pertinente, indicare nome o indirizzo delle persone abilitate ad agire come rappresentanti dell’operatore economico ai fini della procedura di appalto in oggetto:
Eventuali rappresentati:	Risposta:	
Nome completo:
se richiesto, indicare altresì data e luogo di nascita:	[ ……………… ]
[ ……………… ]
	
Posizione / titolo ad agire:	[ ……………… ]	
Indirizzo postale:	[ ……………… ]	
Telefono:	[ ……………… ]	
E-mail:	[ ……………… ]	
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo..)	[ ……………… ]	

C: INFORMAZIONI SULL’AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI

Affidamento:	Risposta:	
L’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?	[   ] Sì   [   ] No
	
In caso affermativo, presentare per ciascuno dei soggetti interessati un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte e della parte III.

Si noti che dovrebbero essere indicati anche i tecnici o gli organismi tecnici che non facciano parte integrante dell’operatore economico, in particolare quelli responsabili del controllo della qualità, e per gli appalti pubblici di lavori, quelli di cui l’operatore economico disporrà per l’esecuzione dell’opera.

Se pertinente per le capacità specifiche su cui l’operatore economico fa affidamento, fornire per ciascuno dei soggetti interessati le informazioni delle parti IV e V ().	

D: INFORMAZIONI IN RELAZIONE AI SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L’OPERATORE ECONOMICO NON FA AFFIDAMENTO
(Tale sezione è da compilare solo se tali informazioni sono esplicitamente richieste dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore)	

Subappaltatore:	Risposta:	
L’operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi?	[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo e nella misura in cui le informazioni sono disponibili, elencare i subappaltatori proposti:
[ …..]

	

Se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore richiede esplicitamente queste informazioni in aggiunta alle informazioni della presente sezione, fornire le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte e dalla parte III per ognuno dei subappaltatori (o categorie di subappaltatori) interessati.	

Parte III: Motivi di esclusione
A: MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI
L’articolo 57, paragrafo 1, della direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione:
1.	Partecipazione ad un’organizzazione criminale ();
2.	Corruzione ();
3.	Frode ();
4.	Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche ();
5.	Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo ();
6.	Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani ();	

Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabili dell’articolo 57, paragrafo 1, della direttiva:	Risposta:	
L’operatore economico, ovvero una persona che è membro del suo consiglio di amministrazione, di direzione o di vigilanza o che vi ha poteri di rappresentanza, di decisione o di controllo sono stati condannati con sentenza definitiva per uno dei motivi indicati sopra, con sentenza pronunciata più di cinque anni fa o a seguito della quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza?	[   ] Sì   [   ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………]()
	
In caso affermativo, indicare ():
a)	La data della condanna, quali punti riguarda tra quelli riportati da 1 a 6 e i motivi della condanna;
b)	Dati definitivi delle persone condannate;
c)	Se stabilita direttamente nella sentenza di condanna:	
a)	Data [  ], punti [ ], motivi [ ];
	
b)	[…………….]
c)	Durata del periodo d’esclusione [………….] e punti interessati […]. Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
      […………………][…………………][…………………][…………………]()
	
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione () (Autodisciplina o “Self-Cleaning”)?	[   ] Sì   [   ] No
	
In caso affermativo, descrivere le misure adottate ():	[…………….]

B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI

Pagamento di imposte o contributi previdenziali	Risposta:	
L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento?	[   ] Sì   [   ] No

In caso negativo, indicare:

a)	Paese o Stato membro interessato
b)	Di quale importo si tratta
c)	Come è stata stabilita tale inottemperanza:
1.	Mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:
-	Tale decisione è definitiva e vincolante?
-	Indicare la data di sentenza di condanna o della decisione
-	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d’esclusione:

2.	In altro modo? Specificare:

d)	L’operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi maturati o multe?
	Imposte	Contributi previdenziali	

a)	[……………………..]
b)	[……………………..]

c1)    [   ] Sì   [   ] No
-	[   ] Sì   [   ] No
-	[……………………..]
-	[……………………..]

c2)    […………………….] 

d)      [   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate
[……………………………..]	

a)	  [……………………..]
b)	[……………………..]

c1)    [   ] Sì   [   ] No
-	[   ] Sì   [   ] No
-	[……………………..]
-	[……………………..]

c2)    […………………….] 

d)      [   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate
[……………………………..]	
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di imposte o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare:	(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione)()
[…………………][…………………][…………………][…………………]

C: MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI ()

Si noti che ai fini del presente appalto alcuni dei motivi di esclusione elencati di seguito potrebbero essere stati oggetto di una definizione più precisa nel diritto nazionale, nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. Il diritto nazionale può ad esempio prevedere che nel concetto di “grave illecito professionale” rientrino forme diverse di condotta.	

Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali	Risposta:	
L’operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di diritto ambientale, sociale e del lavoro ()?	[   ] Sì   [   ] No
	
	In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del presente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]
	
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni:
a)	fallimento, oppure
b)	è oggetto di una procedura di insolvenza o liquidazione, oppure
c)	Ha stipulato un concordato preventivo con i creditori, oppure
d)	Si trova in qualsiasi altra situazione analoga derivante da una procedura simile ai sensi di legge e regolamenti nazionali (), oppure
e)	È in stato di amministrazione controllata, oppure
f)	Ha cessato le sue attività?

In caso affermativo:
-	Fornire le informazioni dettagliate:

-	Indicare per quali motivi l’operatore economico sarà comunque in grado di eseguire il contratto, tenendo conto delle norme e misure nazionali applicabili in relazione alla prosecuzione delle attività nelle situazioni citate ()?
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	[   ] Sì   [   ] No

-	[……………………..]

-	[……………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
      […………………][…………………][…………………][…………………]
	
L’operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali ()?

In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[……………………..]
	
	In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]
	
L’operatore economico ha sottoscritto accordi con altri operatori economici intesi a falsificare la concorrenza?

In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[……………………..]
	
	In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]
	
L’operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi () legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto?

In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[…………………….]
	
L’operatore economico o un’impresa a lui collegata ha fornito consulenza all’amministrazione aggiudicatrice o all’ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d’appalto?

In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate:
	[   ] Sì   [   ] No

[…………………….]
	
L’operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico, di un precedente contratto di appalto con un ente aggiudicatore o di un precedente contratto di concessione, oppure di imposizione di un risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto di appalto?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[……………………..]
	
	In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]	
L’operatore economico può confermare di:
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l’assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione.
b)	di non aver occultato tali informazioni
c)	essere stato in grado di trasmettere senza indugio i documenti complementari richiesti da un’amministrazione aggiudicatrice o da un ente aggiudicatore, e
d)	non aver tentato di influenzare indebitamente il procedimento decisionale dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, non aver tentato di ottenere informazioni confidenziali che possono conferirgli vantaggi indebiti nella procedura d’appalto, non aver fornito per negligenza informazioni fuorvianti che possono avere un’influenza notevole sulle decisioni riguardanti l’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione?	[   ] Sì   [   ] No

D: ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE EVENTUALMENTE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE DELLO STATO MEMBRO DELL’AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O DELL’ENTE AGGIUDICATORE

Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale	Risposta:	
Si applicano motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale, specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara?

Se la documentazione richiesta nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:
 	
[   ] Sì   [   ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
http://www.assetcamera.it/pagina72_bandi-e-avvisi.html 

	
Se si applicano motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[…………………]

Parte IV: Criteri di selezione
In merito ai criteri di selezione (sezione ɑ o sezioni da A a D della presente parte) l’operatore economico dichiara che:                                                                              	
ɑ: INDICAZIONE GLOBALE PER TUTTI I CRITERI DI SELEZIONE
L’operatore economico deve compilare solo questo campo se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore ha indicato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati che l’operatore economico può limitarsi a compilare la sezione ɑ della parte IV senza compilare nessun’altra sezione della parte IV:	

Rispetto di tutti i criteri di selezione richiesti:	Risposta:	
Soddisfa i criteri di selezione richiesti:	[   ] Sì   [   ] No	

A: IDONEITÀ
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.	

Idoneità:	Risposta:	

1)	Iscrizione in un registro commerciale o professionale tenuto nello Stato membro di stabilimento ():

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	
      […………………]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
      […………………][…………………][…………………]

2)	Per appalti di servizi:

E’ richiesta una particolare autorizzazione di appartenenza a una particolare organizzazione per poter prestare il servizio di cui trattasi nel Paese di stabilimento dell’operatore economico?

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

      [  ] Sì   [   ] No
      In caso affermativo, specificare quale documentazione e se    l’operatore economico ne dispone: [….]  [  ] Sì  [  ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
      […………………][…………………][…………………]

B: CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.	
Capacità economica e finanziaria	Risposta:	
1a) Il fatturato annuo (“generale”) dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

e/o,

1b) Il fatturato annuo medio dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesti nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta
Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta
Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta

(numero esercizi, fatturato medio):
[………….] , [………….....][…] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
2a) Il fatturato annuo (“specifico”) dell’operatore economico nel settore di attività oggetto nell’appalto e specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

e/o,

2b) Il fatturato annuo medio dell’operatore economico nel settore per il numero di esercizi specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta
Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta
Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta

(numero esercizi, fatturato medio):
[………….] , [………….....][…] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
3)	Se le informazioni relative al fatturato (generale o specifico) non sono disponibili per tutto il periodo richiesto, indicare la data di costituzione o di avvio delle attività dell’operatore economico:	[…………………]	
4)	Per quanto riguarda gli indici finanziari () specificati  nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l’operatore economico dichiara che i valori attuali degli indici richiesti sono i seguenti:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	(indicazione dell’indice richiesto, come rapporto tra x e y (), e  valore)
[…………….] , [………….....] ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
5)	L’importo assicurato dalla copertura contro i rischi professionali è il seguente: 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	 [….....][…] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
6)	Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l’operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:
	[….....................]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
C: CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.	

Capacità tecniche e professionali	Risposte:	
1a) unicamente per gli appalti pubblici di lavori:
Durante il periodo di riferimento () l’operatore economico ha eseguito i seguenti lavori del tipo specificato:

Se la documentazione pertinente sull’esecuzione e sul risultato soddisfacenti dei lavori più importanti è disponibile per via elettronica, indicare:
	Numero anni (questo periodo è specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara):
[……………………]
Lavori: […………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
1b) Unicamente per gli appalti pubblici di forniture e di servizi:

Durante il periodo di riferimento (), l’operatore economico ha consegnato le seguenti principali forniture del tipo specificato o prestato i seguenti principali servizi del tipo specificato: indicare nell’elenco gli importi, le date e i destinatari pubblici o privati ():
	Numero di anni (periodo specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara):

[………………….]

Descrizione	
Importi	
Date	
Destinatari	

	

	

2)  Può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici (),                                                                    citando in particolare quelli responsabili del controllo della qualità:

Nel caso di appalti pubblici di lavori l’operatore economico potrà disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici per l’esecuzione dei lavori:	[………………….]

[………………….]
	
3)    Utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati in seguito:
	[…………………]	
4)    Potrà applicare i seguenti sistemi di gestione e di tracciabilità della catena di approvvigionamento durante l’esecuzione dell’appalto:
	[…………………]	
5)    Per la fornitura di prodotti o le prestazioni di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare:
       
       L’operatore economico consentirà l’esecuzione di verifiche () delle sue capacità di produzione o capacità tecnica e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità?

[  ] Sì   [   ] No	
6)    Indicare i titoli di studio e professionali di cui sono in possesso:
a.	Lo stesso prestatore di servizi o imprenditore,
e/o  (in funzione dei requisiti richiesti nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara)

b.	I suoi dirigenti

a)	[…………………]

b)	[…………………]	
7)    L’operatore economico potrà applicare durante l’esecuzione dell’appalto le seguenti misure di gestione ambientale:
	[…………………]	
8) L’organico medio annuo dell’operatore economico e il numero dei dirigenti negli ultimi tre anni sono i seguenti:	Anno, organico medio annuo:
[…………………],[…………………..…],
[…………………],[…………………..…],
[…………………],[…………………..…],
Anno, numero di dirigenti
[…………………],[…………………..…],
[…………………],[…………………..…],
[…………………],[…………………..…],
	
9)   Per l’esecuzione dell’appalto l’operatore economico disporrà delle attrezzature, del materiale e dell’equipaggiamento tecnico seguenti:	[…………………]	
10) L’operatore economico intende eventualmente subappaltare () la seguente quota (espressa in percentuale) dell’appalto:	[…………………]	
11)  Per gli appalti pubblici di forniture:

L’operatore economico fornirà i campioni, le descrizioni o le fotografie dei prodotti da fornire, non necessariamente accompagnati dalle certificazioni di autenticità, come richiesti;

       se applicabile, l’operatore economico dichiara inoltre che provvederà a fornire le richieste di certificazioni di autenticità.

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

[  ] Sì   [   ] No

[  ] Sì   [   ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
12)  Per gli appalti pubblici di forniture:

L’operatore economico può fornire i richiesti certificati rilasciati da istituti o servizi ufficiali incaricati del controllo della qualità, di riconosciuta competenza, i quali attestino la conformità di prodotti ben individuati mediante riferimenti alle specifiche tecniche o norme indicate nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara?

       In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

[  ] Sì   [   ] No

[………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]

D: SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se i criteri di selezione in oggetto sono stati richiesti dall’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.	

Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L’operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l’accessibilità per persone con disabilità?

In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi al sistema di garanzia della qualità si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	[  ] Sì   [   ] No

[………………..][………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
L’operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati sistemi o norme di gestione ambientale?

In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi ai sistemi o norme di gestione ambientale si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	[  ] Sì   [   ] No

[………………..][………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]	

Parte V: Riduzione del numero di candidati qualificati
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore ha specificati i criteri e le regole, obiettivi e non discriminatori, da applicare per limitare il numero di candidati  che saranno invitati a presentare un’offerta o a partecipare al dialogo. Tali informazioni, che possono essere accompagnate da condizioni relative ai (tipi di) certificati o alle forme di prove documentali da produrre eventualmente, sono riportate nell’avviso o bando  pertinente  o nei documenti di gara ivi citati.

Solo per le procedure ristrette, le procedure competitive con negoziazione, le procedure di dialogo competitivo e i partenariati per l’innovazione:	

L’operatore economico dichiara:
Riduzione del numero	Risposta:	
Di soddisfare i criteri e le regole, obiettivi e non discriminatori, da applicare per limitare il numero di candidati, come di seguito indicato:

Se sono richiesti determinati certificati o altre forme di prove documentali, indicare per ciascun documento se l’operatore economico dispone dei documenti richiesti:

Se alcuni di tali certificati o altre forme di prove documentali sono disponibili elettronicamente (), indicare per ciascun documento:

	[…………………]

[  ] Sì   [   ] No ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………] ()

Parte VI: Dichiarazioni finali
Il sottoscritto/I sottoscritti  dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/I sottoscritti  è consapevole/sono consapevoli  delle conseguenze di una grave falsità.
Il sottoscritto/I sottoscritti  dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forma di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a)	se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (), oppure
b)	 a decorrere al più tardi dal 18 ottobre 2018 () l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/I sottoscritti  autorizza/autorizzano formalmente [nome dell’amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore di cui alla parte I, sezione A] ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui [alla parte/alla sezione/al punto o ai punti] del presente documento di gara unico europeo, ai fini della [identificare la procedura d’appalto: (descrizione sommaria, estremi della pubblicazione nella Gazzetta ufficiale dell’Unione europea, numero di riferimento)].
Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma/firme [………………………………]