Modulo requisiti tecnici e professionali	Allegato 3	

OGGETTO: Indagine di mercato per l’affidamento del “Servizio relativo agli adempimenti ai sensi D.Lgs. 81/2008 in materia di tutela e sicurezza in ambiente di lavoro periodo 01/01/2022-31/12/2024” - CIG ZE23386DDE - CPV 98342000-2

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DICHIARA

Per l’esecuzione dei servizi in oggetto, a tutte le condizioni di cui all’avviso di avvio di indagine di mercato, approvato con determinazione n. 561 del 20/10/2021, e allo schema di contratto allegato al predetto avviso, quanto segue:
☐ di avere i requisiti di idoneità per lo svolgimento dell’incarico di Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP) ai sensi dell’art. 32 del D.Lgs. 81/2008, nella persona del/della Sig./Sig.ra Fare clic o toccare qui per immettere il testo. 
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☐ di avere i requisiti di idoneità per lo svolgimento dell’incarico di Medico Competente (MC) ai sensi art. 38 del D.Lgs. 81/2008, nella persona 
del/della Sig./Sig.ra Fare clic o toccare qui per immettere il testo.
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☐ di avere i requisiti di idoneità per lo svolgimento dell’incarico di effettuazione corsi di formazione e addestramento ai dipendenti comunali in materia di tutela e sicurezza in ambiente di lavoro, ai sensi art. 37 del D.Lgs. 81/2008 e Decreto Interministeriale 6 marzo 2013;

☐ di avere stipulato polizza assicurativa RC professionale 
numero Fare clic o toccare qui per immettere il testo.
di massimale Fare clic o toccare qui per immettere il testo.
contratta con la Società assicuratrice Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

☐ di aver incaricato in qualità di Responsabile Protezione Dati ai sensi del Regolamento GDPR 679/16         ☐   il Sig./la Sig.ra Fare clic o toccare qui per immettere il testo.
                    ☐  la Società Fare clic o toccare qui per immettere il testo.
                    Pec: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.
	        e-mail: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.
	        Telefono Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

☐ di indicare quale indirizzo di posta certificata per tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura di gara il seguente: Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

Luogo e data Fare clic o toccare qui per immettere il testo.

						         		   Firma del sottoscrittore
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