AL SINDACO DEL 
COMUNE DI FIESSO D’ARTICO
Piazza Marconi, 16
30032 Fiesso d’Artico - VE

OGGETTO: Domanda di partecipazione al concorso pubblico a n. 1 posto di Operario Specializzato, Categoria di accesso B3, a tempo pieno e indeterminato.

Il/La sottoscritto/a............................................................nato/a..............................il.........................

residente in........................................................Via...........................................n..........CAP...........

Tel.n. ...................................email ……………………….

CHIEDE

di essere ammesso/a al concorso pubblico, per titoli e esami, per la copertura di 1 posto di Operario Specializzato - Categoria di accesso B3, a tempo pieno e indeterminato.

DICHIARA
A. □	 di essere cittadino/a italiano/a ;
oppure
□ (per i cittadini appartenenti a un Paese dell’Unione Europea) di essere cittadino/a dello stato 	di_________________________________;
oppure
□ di essere cittadino di altro Paese non appartenente all’Unione Europea (specificare) ___________, familiare di _______________, nato a ______________il___________, residente a _________________, cittadino di un Paese dell’Unione Europea (specificare)_______________e di essere:
□ titolare del diritto di soggiorno
□ titolare del diritto di soggiorno permanente;
oppure
□ di essere cittadino di altro Paese non appartenente all’Unione Europea
(specificare)____________________e di essere:
□ titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo
□ titolare dello status di rifugiato
□ titolare dello status di protezione sussidiaria;

B. □ di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di...................................................
oppure:
□di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente motivo:
..............................................................................................................................................

C. di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi militari
..........................................................................(solo per i maschi);
D. di avere conseguito il seguente titolo di studio:
......................................................................................................................con voto .................. in
data............................presso..................................................................... di..................................
(allegare copia);

E. di essere in possesso della patente di guida categoria ………………. (allegare copia);

F. di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;

G. di non essere stato destituito o dispensato, ne’ dichiarato decaduto dall’impiego ai sensi dell’art.
127, lettera d) del Testo Unico degli impiegati civili dello Stato;

H. di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto a precedenza o preferenza a parità di
punteggio
………………………………………………………………………………………………………………..;

I. informa, altresì, che necessita, per l’espletamento delle prove scritte ed orale, di ausili o tempi aggiuntivi, in relazione al proprio handicap ai sensi della Legge n. 104/92 (1);

L. di essere fisicamente idoneo al servizio;

M. di eleggere domicilio agli effetti del concorso in ...........................................................................
Via............................n..... telefono............................................ riservandosi di comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso;

N. che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali ai sensi dell’art. 19 del D.P.R. n. 445/2000;

O. di essere consapevole della veridicità della presente domanda e di essere a conoscenza delle
sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di false dichiarazioni.

Data......................................................

																					___________________________
								       (firma autografa non autenticata)

Allegati:
- Fotocopia del titolo di studio;
- Fotocopia di idoneo documento di identità;
- Fotocopia della patente di guida richiesta;
- Ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento della tassa di concorso;

(1) Specificare il tipo di ausilio o tempi necessari (solo se necessario)